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保险公司使用欺诈分析来停止不必要的支付
商业保险公司每年因欺诈损失数十亿美元，但使用分析工具来阻止这种损失是一个重大机会。
健康保险金是欺诈的巨大目标。每年，付款人都会向欺诈性索赔达到数十亿美元。但保险公司越来越多地探讨欺诈分析技术来减少问题。
在过去，制止欺诈是一项耗时且往往毫无结果的过程。保险公司只是支付了所有看起来稍微合理的索赔，然后在事后审查细节。如果有可疑之处，调查人员可以深入调查，这一过程被称为薪酬和追逐。但即使他们发现欺诈的证据，追踪罪犯并在事实困难之后，这么长时间恢复付款。
但付款人越来越聪明。Aetna Inc.的特殊调查部门的信息学董事公司经理Rick Statchen表示，他的团队使用改进的回顾评论和预测模型在付款过程中更早更精确地识别欺诈行为。
Aetna使用了商业上可用的和本土生产的工具。在回顾性分析领域，它研究了转诊医生和专家以及药房之间的联系，以发现可能是非法共谋意图提高索赔的异常活动。它还会随着时间的推移监测供应商的声明，看看是否有不寻常的峰值表示欺诈或滥用编码程序。
分析师使用这个历史数据来构建欺诈看起来的模式。然后他们可以使用模式预测个人索赔具有欺诈性的可能性，这使他们能够进行调查，并可能在支付之前停止支付，这是一种比支付后再追索更有效的方法。
“在他们支付之前挑选索赔是挑战的，但如果你发现一种模式，有技术可以阻止事情，”斯坦登说。
来自欺诈分析技术的潜在大型投资回报率
最近的一份报告咨询研究公司Aite Group估计，2013年，商业健康计划通过欺诈、浪费和滥用的方式多支付了3560亿美元。在这一数字中，只有约370亿美元被确定为实际欺诈。其余的完全丢失了。
虽然没有人想要欺诈，有时它被认为是做生意的成本。 迈克塔里拉高级分析师AITE组
该公司高级分析师、报告作者迈克•特里利(Mike Trilli)表示，这是医疗保健支付者提高效率的一个重要机会。通过实施新的分析功能，他们可以阻止欺诈、浪费和滥用造成的财务损失，并回到他们的核心任务。
特里利说:“虽然没有人希望欺诈，但有时它被认为是做生意的一种成本。”“我认为这与健康计划的优先级有关。”
没有
但即使取得了这样的进展，支付者仍然可以做得更多利用分析技术停止欺诈。Statchen表示，在其他保险公司的高管没有为这类倡议的高管提供强大的支持，这可以限制他们产生结果的能力。
“我们有一个非常支持的领导力，所以我们能够积极寻找欺诈，浪费和虐待，而且你没有发现整个有人的付款人，”斯坦登说。
Trilli说，保险公司的股份有太多的股份，错过了欺诈分析工具提供的机会。他的报告建议付款人更新他们的欺诈，浪费和滥用检测方法，并表示分析技术应该发挥重要作用。
由于经济实惠的护理法案刺激了医疗保健系统的变化，提供商可能面临萎缩的报销，这可能是可能的引导他们进行更多的升级——对病人就诊使用最昂贵的诊断和治疗代码，而更便宜的代码更合适——以及其他浪费的措施。用分析工具识别并停止这些实践的必要性从未如此强烈过。存在的工具。这取决于支付者如何使用它们。
“尽管供应商努力获得健康计划进入预防模型，但它仍然是一批后付款分析，”Trilli说。
Ed Burns是SearchBusinessAnalyabo2008ytics的网站编辑。邮件他(电子邮件保护)在Twitter上关注他:@edburstt.
